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6-5357.121

A-40—Model Form for Combined Disclosures for Remittance Transfers Exchanged into Local Currency—Spanish (section 1005.31(b)(3))

A-40—Model Form for Combined Disclosures for Remittance Transfers Exchanged into Local Currency—Spanish (section 1005.31(b)(3))
ABC Company
1000 XYZ Avenue
Anytown, Anystate 12345
Fecha: 3 de marzo de 2014
REMITENTE:
Pat Jones
100 Anywhere Street
Anytown, Anywhere 54321
222-555-1212
DESTINATARIO:
Carlos Gomez
123 Calle XXX
Ciudad de Mexico, D.F.
Mexico
PUNTO DE PAGO:
ABC Company
65 Avenida YYY
Ciudad de Mexico, D.F.
Mexico
Codigo de Confirmacion: ABC 123 DEF 456
Fecha Disponible: 4 de marzo de 2014
Cantidad de Envio: $100.00
Cargos por Envio: +$7.00
Impuestos de Envio: +$3.00
Total: $110.00
Tipo de Cambio: US$1.00 = 12.27 MXN
Cantidad de Envio: 1,227.00 MXN
Otros Cargos por Envio: -30.00 MXN
Total al Destinatario: 1,197.00 MXN
El beneficiario podria recibir menos dinero debido a las comisiones cobradas por el banco del beneficiario e impuestos extranjeros.
Usted tiene el derecho de discutir errores en su transaccion. Si cree que hay un error, contactenos dentro de 180 dias al 800-123-4567 o www.abccompany.com. Tambien puede contactarnos para obtener una explicacion escrita de sus derechos.
Puede cancelar el envio y recibir un reembolso total dentro de 30 minutos de haber realizado el pago, a no ser que los fondos hayan sido recogidos o depositados.
Para preguntas o presentar una queja sobre ABC Company, contacte a:
State Regulatory Agency
800-111-2222
www.stateregulatoryagency.gov
Consumer Financial Protection Bureau
855-411-2372
855-729-2372 (TTY/TDD)
consumerfinance.gov/envios

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